SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ: UYGULAMALAR, DAVALAR, KARARLAR

Toplumun hemen tümünü kapsamına alan ve sağlık güvencesi sağlaması gereken Sosyal Güvenlik Kurumu, çıkardığı düzenlemelerle ağız ve diş sağlığı hizmetlerine erişimi engellemektedir.  Türk Dişhekimleri Birliği ise Anayasa’nın 135. maddesine göre çıkartılan yasayla kendisine verilen “…diş hekimliği mesleğine mensup olanların müşterek ihtiyaçlarını karşılamak, meslekî faaliyetlerini kolaylaştırmak, bu mesleğin genel menfaatlere uygun olarak gelişmesini sağlamak…” görevleri bağlamında, söz konusu düzenlemelerin hukuki süreçlerde denetlenmesine çalışmaktadır. Bir kısım kurallar ve onlarla ilgili yargı kararları aşağıda paylaşılmıştır.

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çıkartılan 2007 yılı Sağlık Uygulama Tebliği’nin ağız diş sağlığı hizmetine erişimi kısıtlayan hükümlerinin iptali için Türk Dişhekimleri Birliği tarafından açılan davada Danıştay 10. Daire tarafından “Serbest diş hekimliklerine veya kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılması öngörülen sevk, tedavinin zamanında ve gereği gibi yapılamayacak olmasının bir sonucudur. Bu itibarla, kurumla sözleşmesi olmayan diş hekimliklerine, resmi özel kurum ve kuruluşlarına sevk ile başlayan süreç hastaların tercihi ile gerçekleşen bir süreç olmayıp, bir zorunluluktan, iyileşme için belirlenen ve gerekli olan sürede diş tedavisinin yapılamayacak olmasından kaynaklanmaktadır” gerekçesiyle yürütmenin durdurulması ve iptal kararı vermişti. (Danıştay 10. Daire 2008/7970 E. 2011/833 K.) Kararın SGK tarafından temyizi üzerine, Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu da hastaların sevk sebebiyle ek yükümlülüğe tabi tutulmalarını hukuka aykırı bularak Danıştay 10. Daire Kararının onanmasına oybirliğiyle karar verdi. (Danıştay İDDK 2011/1778 E. 2014/2681 K.)

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çıkartılan 2008 yılı Sağlık Uygulama Tebliği’nde de hukuka aykırılık devam ettirildiğinden Türk Dişhekimleri Birliği tarafından açılan iptal davasında Danıştay 10. Dairesi, yine, söz konusu düzenlemelerin hukuka uygun olmadığına karar verdi. (Konuyla ilgili haber için tıklayınız)

Bunun üzerine SGK yayımladığı 2009/110 sayılı Genelge ile düzenleme yapmıştır. Ancak Birliğimiz tarafından açılan davada Danıştay 10. Dairesi 2009/11954 E. sayılı kararla bu düzenlemenin de yürütmesinin durdurulmasına karar vermiştir. Danıştay 15. Dairesinin 2013/2778 E. ve 2014/2152 K. sayılı kararıyla, söz konusu Genelge’nin 5-15 yaş arasındaki çocukların sağlık hizmetine erişmesinde süre beklenmeksizin sevk yapılabileceğine ilişkin hükmün yürürlükten kaldırılması da hukuka aykırı bulunmuştur. Böylece Genelge’nin dava konusu yapılan, hastaların sevki için sağlık kurulu raporu istenmesi, hastanın sevk edilebilmesi için tedavinin niteliğine göre 60-90-180 gün içinde tedaviye başlanılamayacak olmasının ve 5-15 yaş arası çocukların da sevk için bu sürelere tabi tutulmaları hukuka aykırı bulunarak iptal edilmiştir. (Danıştay 15. Dairesinin 2013/2778 E. ve 2014/2152 K.) Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu, SGK tarafından kararın temyizi üzerine dosyayı ele alarak temyiz isteminin reddine karar vermiştir.  (Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu 16.2.2017 tarih ve 2014/5720 E. 2017/644 K.)

Danıştay 15. Dairesinin iptal kararından sonra SGK tarafından, anılan kararın gereği olduğu belirtilen 2010/41 sayılı Genelge yayınlanmıştır. Ancak ne yazık ki, 2010/41 sayılı Genelge, Danıştay Kararında belirtilen hususları karşılamadığından, sevkin ancak Sağlık Bakanlığına bağlı ADSM’lerden yapılacağı belirtildiğinden, bu Genelge’nin de iptali istenmiştir. Danıştay 15. Dairede 2013/2969 E. sayılı olarak görülen bu davada hastaların ağız ve diş sağlığı hizmetlerine erişimlerini güçleştiren, ancak ADSM’lerden sevk edilebilmesine ilişkin kural hukuka aykırı bulunmuş ve 13.10.2015 tarihli kararla iptal edilmiştir. (Danıştay 15. Daire 2013/2969 E. sayılı Kararı)

2013 yılında yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde hastanın diş tedavisine ilişkin sevkin bütün kamu sağlık tesislerinden yapılmasını engelleyen, 5-15 yaş arasındaki çocukların ağız diş sağlığı hizmetine erişimini kolaylaştıran herhangi bir hükme yer vermeyen ve sevk halinde de ödenecek tutarı “tedavinin yapıldığı ilde o işlem için fatura edilen en düşük fatura tutarı” şeklinde belirsizleştiren hükümlerin iptali istenmiştir. Danıştay 15. Dairesinde 2013/8373 E. sayılı olarak görülen davada tedavi ücretinin SGK tarafından ödenecek kısmıyla ilgili olarak 10/12/2013 tarihinde yürütmenin durdurulmasına karar verilmişti. (Danıştay 15. Dairesinde 2013/8373 E. sayılı YD kararı) Bu Karar’a, SGK ve TDB’nin itirazı üzerine  Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunda yapılan inceleme sonucunda SGK’nın itirazının reddine karar verilmiş; TDB’nin itirazının kısmen kabulüyle sevk yapabilecek sağlık kuruluşlarının sadece Sağlık Bakanlığına bağlı ADSM ve diş hastaneleriyle sınırlandırılmasına ilişkin hüküm de hukuka aykırı bulunarak yürütmesi durdurulmuştur. (Danıştay İDDK 2014/312 sayılı YD İtiraz Kararı) Danıştay 15. Daire tarafından verilen esasa ilişkin Karar’da da yürütmesi durdurulan hususların iptaline karar verilmiştir. Buna göre; ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarında karşılanamaması halinde özel muayenehane ve sağlık kuruluşlarına sevk edilebilecekleri, sevk edebilecek sağlık kuruluşlarının ADSM’ler ile sınırlandırılamayacağı ve sevk ile sağlık hizmetlerine erişebilen kişilere bu sebeple ağır mali külfet yüklenemeyeceği hüküm altına alınmıştır. (Danıştay 15. Daire 2013/8373 E. sayılı Kararı)

Bir kısım Danıştay kararları sonrasında; 25/7/2014 tarihinde SGK tarafından Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklikte özel sağlık kuruluşlarına sevkin bütünüyle ortadan kaldırılması, özürlülerin özel sağlık kuruluşlarına ancak kurul raporuyla sevk edilebilmeleri ve özel sağlık kuruluşlarında özürlülere verilen sağlık hizmeti bedelinin çok düşük belirlenmiş olması Türk Dişhekimleri Birliği tarafından iptal davasına konu edilmiştir. Bu davada da yürütmenin durdurulmasına karar verilmiştir. (Danıştay 15. Daire 2014/7213 E.sayılı Kararı)

DİŞHEKİMLİĞİ HİZMETLERİNİN SGK TARAFINDAN KARŞILANMASINA İLİŞKİN GEÇERLİ SUT KURALLARI
(11.10.2017)

 

2.2 - Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemleri ve ödeme kuralları

(4) Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, Kurumla sağlık hizmeti sunucuları arasında sağlık hizmeti satın alımı sözleşmeleri yapılması suretiyle karşılanır. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından ise acil hallerde (Değişik ibare:RG-25/8/2016-29812)(67)müracaat eden hastalara taburcu edilinceye kadar sunulan tüm sağlık hizmetlerinin bedelleri Kurumca karşılanır.

(5) Ancak, tıbbi malzeme tedarikçileri ve kaplıca tesisleri ile sözleşmeler yapılıncaya kadar bu sağlık hizmeti sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri SUT’ta belirtilen usul ve esaslar dâhilinde kişilere ödenmek suretiyle, serbest diş hekimlikleri ile Kurumla sözleşmesiz resmi veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki diş üniteleri ile sözleşme yapılıncaya kadar ise bu sağlık hizmeti sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurum mevzuatı (SUT’ta düzenleme yok ise diğer düzenlemeler) dahilinde kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır.

2.4.1.B-2- Diş tedavileri ödeme işlemleri

(1) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularından, %40 ve üzeri (Değişik ibare:RG-25/8/2016-29812)(67) engelli hastalara verilen ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin ücretleri SUT eki EK-2/Ç Listesinde yer alması şartıyla, SUT eki EK-2/Ç Listesi üzerinden ödenir.

(2) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan ortodontik tedavi bedelleri SUT’un 2.4.1(4) fıkrasına göre ödenir.

(3) Ödemelerde; SUT ve eki EK-2/Ç Listesindeki süre ve adet ile ilgili hükümlere uyulur.

(4) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde %40 ve üzeri (Değişik ibare:RG-25/8/2016-29812)(67) engelli hastalara verilen ağız ve diş sağlığı hizmetleri kapsamında uygulanan protez tedavileri için malzeme dahil döküm ve işçilik ücreti ödenmez.

(5) Ortodontik tedavi uygulanan kişilere ait faturaların ödemeleri SUT eki EK-2/Ç-3 Listesinde yer alan formlar üzerinden üç aşamada yapılır. Her bir aşama tamamlandığında tedavi bedelinin 1/3’ü ödenir.

2.4.1.B-3- Diğer hükümler

(1) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularınca ağız ve diş sağlığı tedavileri için düzenlenen sağlık kurulu raporunda ve/veya ortodontik tedaviler için düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerince/özel sağlık hizmeti sunucularınca tedavi edilemezler. Bu şekilde, sağlık kurulu raporlarında onayı bulunan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmez.

(2) SUT eki EK-2/Ç Listesinde (*) işaretli olan tedaviler ile aynı listenin “7.1 Tanıya dayalı ortodontik tedavi işlemleri” başlıklı bölümünde yer alan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.

3.3.12 - (Değişik:RG-4/5/2013-28637)(1) Ayakta ağız ve diş tedavilerinde tıbbi malzeme temin/ödeme usul ve esasları

(1) Lokal anestezi altında, cerrahi tedavilerde kullanılan, greft, membran (Mülga ibare:RG-25/7/2014-29071) (15)  (…)   vb. iyileştirici nitelikteki tıbbi malzemeler (Kurumca bedeli karşılanmayacağı ayrıca belirtilen malzemeler ve SUT’ta belirtilen diğer istisnalar hariç) sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmek zorundadır. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık hizmeti sunucusunun alacağından mahsup edilir.

(2) Bu kapsamdaki tıbbi malzemelerin bedelleri SUT’un (Değişik ibare:RG-24/12/2014-29215)(27) 3.2.1.A ve 3.2.1.Bmaddelerinde belirtilen hükümler doğrultusunda Kurumca karşılanır.

(3) Greftler ve membranların bedelleri aynı merkezde çalışan, en az bir periodontoloji veya ağız diş çene cerrahisi uzman hekiminin yer aldığı 3 diş hekiminin imzası ile hazırlanan sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumca karşılanır. Sağlık kurulu raporuna endikasyonu destekleyen operasyon öncesine ait radyograflar eklenir.

(4) Protez yapıştırıcıları, protez temizleme tabletleri, özel içerikli diş macunları vb. malzemelerin bedeli Kurumca karşılanmaz.